Tonzilektomie je operace k odstranění krčních mandlí a je jednou z nejběžnějších a rutinních operací v otorinolaryngologii. Četnost radikálních zásahů pro chronická tonzilitida zůstává vysoká – ročně se na světě provede asi 600 tisíc tonzilektomií.

Proč je nutná tonzilektomie?

Nejčastěji je potřeba odstranit mandle kvůli potřebě odstranění zdroje chronické infekce, což jsou oni.

V počátečních stádiích se chronická tonzilitida doporučuje léčit konzervativně a pokud je léčba komplexní a správná, může často přinést pozitivní výsledek.

Proč stále potřebujete odstranit mandle?

Podle výsledků mnoha různých studií existuje velké množství různých patogenů, mezi které patří streptokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae, lymfotropní viry a další infekce, které přispívají k rozvoji chronické tonzilitidy.

Ale hlavní roli ve vývoji chronických změn na palatinových mandlích, stejně jako místních a obecných komplikací chronické tonzilitidy, hraje beta-hemolytický streptokok skupiny A (S. pyogenes) – mikroorganismus, který ke svým životním funkcím využívá i anaerobní dýchání. Tato bakterie se častěji nachází v hlubokých částech výklenků (krypt) palatinových mandlí, protože obsahují nejmenší množství kyslíku, což je nejpříznivější prostředí pro množení anaerobních mikroorganismů.

Chronická tonzilitida se stává ohniskem infekce, chronické infekčně-alergické onemocnění s lokální zánětlivou reakcí v patrových mandlích – to vše je důsledkem aktivity nejen beta-hemolytického streptokoka, ale i jeho antigenů a různých faktorů patogenity, jmenovitě streptolysinů. 3

Jako zdroj infekce, chronická tonzilitida způsobuje intoxikaci těla. Samostatným problémem jsou různé komplikace chronické tonzilitidy, například paratonzilitida a paratonsilární absces jsou poměrně časté.

Léčba takových komplikací může vyžadovat nejen ambulantní péči, ale také hospitalizaci s chirurgickým zákrokem.

Běžné komplikace chronické tonzilitidy jsou: tonzilogenní sepse (život ohrožující stav), revmatoidní artritida, endokarditida, glomerulonefritida. Tyto stavy výrazně snižují kvalitu života pacientů a mohou vést až k invaliditě. 4

V souvislosti s výše uvedeným je hlavní léčebnou taktikou sanitace zdroje infekce, jinými slovy eliminace patogenu. Existují dvě metody léčby – konzervativní nebo chirurgická.

Volba metody je v současnosti jasně regulována a na základě klasifikace B.S. Preobraženskij a V.T. Palchuna. 5

Tato klasifikace je založena na symptomech chronická tonzilitida, stejně jako přítomnost a závažnost toxických alergických reakcí a přítomnost komplikací. Klasifikace identifikuje 2 formy chronické tonzilitidy:

  • jednoduché (charakterizované přítomností pouze lokálních příznaků chronické tonzilitidy a tonzilitidy ne více než 1-2krát ročně)
  • toxicko-alergická: toxicko-alergická forma I a toxicko-alergická forma II 6
ČTĚTE VÍCE
Co jsou mandle v manikúře?

Indikace pro tonzilektomii

Hlavní indikace pro odstranění mandlí jsou:

  • Časté exacerbace chronické tonzilitidy (více než dvakrát ročně)
  • Hnisavé komplikace (peritonzilární absces, krční flegmóna)
  • Rozvoj komplikací – revmatismus, srdeční onemocnění, onemocnění ledvin, onemocnění nervového systému, kožní onemocnění
  • Závažná hypertrofie patrových mandlí, která může narušovat normální polykání a také vést k těžkému chrápání a periodickým epizodám dechové apnoe během spánku (syndrom obstrukční apnoe)
  • Neúčinnost konzervativní léčby chronické tonzilitidy, prováděné v komplexu 2-3 kurzů
  • Novotvary patrové mandle

Tonzilektomie se provádí v období remise zánětlivého procesu, to znamená bez exacerbace chronické tonzilitidy.

Pokud se vyvine komplikace, jako je peritonsilární absces, odstranění mandlí se provádí současně s otevřením a drenáží hnisavého ložiska. Tato operace se nazývá abscessonsilektomie.

Hypertrofie mandlí

Hypertrofie palatinových mandlí je přetrvávající zvětšení mandlí, které narušuje dýchání ústy. Při hypertrofii dochází k dýchání během spánku s epizodami zastavení a chrápání se zesiluje. Mohou se objevit potíže s polykáním jídla a řeč se stává obtížnou.

K určení stupně zvětšení mandlí se vyšetřuje hltan. Lékař se zaměřuje na okraj předního oblouku a střední čáru hltanu (uvula-uvula). Vzdálenost je dělena tři konvenční části.

Existuje klasifikace, ve které se rozlišuje několik fází hypertrofie mandlí:

  • I stupeň hypertrofie – zvětšení mandle o 1/3 vzdálenosti od oblouku k uvule (mandle se dívají za oblouky v hrtanu)
  • II stupeň hypertrofie – mandle jsou zvětšené o 2/3 prostoru od oblouku k uvule
  • III stupeň hypertrofie – mandle jsou značně zvětšené, dosahují až k uvule a mohou se jí i dotýkat

Hypertrofii palatinových mandlí je třeba odlišit od:

  • chronická hypertrofická tonzilitida, který je charakterizován častými exacerbacemi chronické tonzilitidy a známkami chronického zánětu při vyšetření
  • nádorové procesy, které se vyznačují asymetrií v hltanu a nerovnoměrným zvětšením krčních mandlí
  • přítomnost purulentně-zánětlivé komplikace, to znamená absces uvnitř mandle nebo paratonzilární oblasti, který se ve velmi vzácných případech může objevit bez jakýchkoli celkových projevů. 7

Kontraindikace tonzilektomie

Kontraindikace mohou být absolutní, kdy je operace pro pacienta zcela vyloučena, a relativní, kdy existují důvody, které operaci odkládají do úplného odstranění těchto důvodů.

Absolutní kontraindikace tonzilektomie:

  • krevní choroby
  • některé srdeční choroby
  • tuberkulóza
  • ciróza jater
ČTĚTE VÍCE
Je možné dělat cukrování kníru?

Tonzilektomie je operace k odstranění tonzil, jedna z nejčastějších chirurgických intervencí [1]. Provádí se podle rozhodnutí lékaře při absenci kontraindikací, pokud konzervativní léčba chronické tonzilitidy nepřinesla pozitivní výsledek.

Co způsobuje zánět mandlí (tonzilitida)

Mandle (mandle) se zanítí, když si jejich lymfoidní tkáň, která se podílí na tvorbě imunity, nedokáže poradit s infekčním agens. V tomto případě se u dospělých a dětí vyvine akutní tonzilitida (tonzilitida), která se může vyvinout v chronickou.

Mezi další příčiny chronické tonzilitidy patří [2]:

  • častá a neléčená faryngitida;
  • prodloužené potíže s dýcháním nosem v důsledku zakřivení nosní přepážky, infekční onemocnění nosní sliznice a vedlejších nosních dutin (rýma, sinusitida, výskyt polypů atd.);
  • onemocnění zubů a dásní;
  • alergické reakce.

V důsledku zánětu mandlí se zanícené mandle mění ve zdroj infekce, což vede ke snížení imunity a častým onemocněním dýchacích cest a může způsobit komplikace stávajících chronických onemocnění, rozvoj alergií a závažných onemocnění kardiovaskulárního systému, jater, ledvin, klouby [2].

Příznaky chronické angíny

Mezi hlavní příznaky onemocnění patří [2]:

  • zvýšená teplota po dlouhou dobu, zejména večer;
  • bolest hlavy, bolest v krku a bolest kloubů;
  • poruchy chuti k jídlu;
  • špatný dech;
  • zánět cervikálních a submandibulárních lymfatických uzlin;
  • časté recidivy bolesti v krku.

Při vyšetření hrdla ORL zjistí [2]:

  • zvětšení, uvolnění, otok mandlí;
  • hromadění zátek (bílá sýrová hmota) v lakunách mandlí.

Indikace pro tonzilektomii

Po odběru anamnézy a kompletním vyšetření lékař předepíše tonzilektomii, pokud [1, 2]:

  • časté relapsy tonzilitidy (pokud mluvíme o dětech – od sedmi exacerbací ročně do pěti nebo tří exacerbací během dvou a tří let), přesvědčivé o neúčinnosti konzervativní léčby;
  • dekompenzovaná forma chronické tonzilitidy, kdy mandle nejsou schopny plnit své ochranné funkce a zánět vede k onemocněním jiných orgánů;
  • chronická tonzilitida s toxicko-alergickými jevy, kdy se zvyšuje riziko komplikací a jiných infekčně-alergických onemocnění;
  • syndrom spánkové apnoe, kdy zanícené mandle způsobují dysfunkci dýchání a polykání;
  • hnisavé komplikace v samotných mandlích a peritonsilové tkáni;
  • Marshallův syndrom (PFAFA syndrom) je pravidelně se opakující horečka s komplikacemi, která se vyskytuje především u dětí.

Kontraindikace odstranění mandlí

Operace není možná, pokud pacient [1, 2, 3]:

  • onemocnění krevního systému, která se vyskytují se zvýšeným krvácením (hemofilie, agranulocytóza, leukémie, leukémie, hemoragická diatéza a další);
  • cévní anomálie hltanu (angiodysplazie, aneuryzmata, submukózní pulzace cévy);
  • aktivní forma tuberkulózy;
  • dekompenzovaná forma diabetes mellitus;
  • těžká progresivní onemocnění kardiovaskulárního systému, ledvin, jater, plic;
  • těžké formy duševních poruch.
ČTĚTE VÍCE
Jak vytvořit kořenový objem pomocí natáček?

Existují i ​​relativní kontraindikace, které mohou negativně ovlivnit výsledek operace – proto by měla být tonzilektomie odložena do doby jejich odstranění nebo dokončení [1, 2, 3]:

  • akutní infekční nemoci;
  • menstruace;
  • kazu;
  • zánět dásní;
  • pyodermie (pustulární kožní onemocnění);
  • exacerbace chronických chorob;
  • exacerbace dermatitidy;
  • těhotenství od 7. měsíce.

Příprava na operaci

Rozhodnutí o odstranění patrových mandlí, stejně jako o volbě taktiky léčby a anestezie, činí otolaryngolog po shromáždění anamnestických údajů a provedení důkladného klinického vyšetření [2]:

  • odběry testů (celkový rozbor krve a moči, biochemický krevní test, stanovení krevní skupiny a Rh, koagulogram (posouzení srážlivosti krve) atd.);
  • další vyšetření (elektrokardiografie, fluorografie atd.);
  • za přítomnosti patologií konzultace se specializovanými odborníky a další vyšetření;
  • předepisování léků snižujících riziko krvácení a v případě potřeby další medikamentózní terapie a užívání sedativ.

Tato léčebná metoda se používá již více než 2000 let a dodnes zůstává jedním z nejběžnějších chirurgických zákroků. Za dobu, která uplynula od první tonzilektomie u dětí, se výrazně změnila operační taktika, před a pooperační příprava pacienta i možnosti tlumení bolesti.

Polunina T. A, Ph.D., ORL, pracovník Vědeckého centra pro zdraví dětí Ruské akademie lékařských věd, Moskva [1]

Několik dní před operací se musíte vzdát alkoholu, kouření a jíst těžká, kořeněná a tučná jídla. V den operace byste neměli jíst ani pít přímo.

Chirurgické možnosti

Dnes existuje mnoho metod pro odstranění mandlí, ale mezi ty nejběžnější patří [1, 3]:

  • Klasická (standardní) tonzilektomie. Enukleace mandlí pomocí chirurgických nástrojů.
  • Extrakapsulární tonzilektomie. Lékař pomocí nůžek a smyčky odřízne palatinové mandle spolu s kapslí a poté aplikuje stehy. Hlavní nevýhodou této metody je vysoké riziko krvácení jak během operace, tak po ní.
  • Pomocí ultrazvukového skalpelu. Díky vysokofrekvenčním zvukovým vibracím zůstává teplota okolních tkání dostatečně nízká, aby nedošlo k vážnému poškození.
  • Koblace (bipolární radiofrekvenční ablace). Tato metoda se v otorinolaryngologii rozšířila díky minimalizaci bolesti a pooperačních rizik a také zkrácení doby rekonvalescence. To je způsobeno absencí tepelných efektů: použitá radiofrekvenční energie odděluje molekulární vazby mezi tkáněmi, což umožňuje jejich téměř bezbolestné a nekrvavé řezání.

Možné komplikace po odstranění mandlí

Důkladným předoperačním vyšetřením a přípravou, moderním vybavením a dodržováním doporučení lékaře při rehabilitaci po odstranění mandlí lze minimalizovat riziko komplikací po tonzilektomii. Nejsou však vyloučeny následující [2]:

  • krvácení, které se může objevit jak přímo během operace (primární), tak několik hodin a dní po tonzilektomii (sekundární);
  • bolest v krku, potíže s polykáním;
  • narušení chuti;
  • zánět rány;
  • zvýšená tělesná teplota;
  • otok měkkých tkání krku a hrtanu.
ČTĚTE VÍCE
Kde mohu zkontrolovat, zda je originál nebo ne?

První dny po odstranění krčních mandlí proto pacient nejčastěji zůstává v nemocnici pod dohledem specialistů, kde mu v případě zhoršení zdravotního stavu bude poskytnuta kvalifikovaná pomoc.

Pooperační období po tonzilektomii

Délka rekonvalescence po odstranění mandlí přímo závisí na zvolené metodě operace, samotná rána se hojí v průměru 3–4 týdny. Aby byla rehabilitace úspěšná, je nutné [2]:

  • dodržovat všechna doporučení lékaře;
  • prvních pár dní dodržujte klid na lůžku;
  • omezit fyzickou aktivitu, návštěvu sauny, horké koupele, bazénu;
  • užívat předepsané léky;
  • prvních 5–7 dní se vyvarujte konzumace dráždivých potravin (horké, studené, kyselé, kořeněné), sycených nápojů;
  • Pečlivě sledujte svůj stav a pokud se objeví nějaké odchylky nebo komplikace, vyhledejte pomoc specialistů.

Po operaci k odstranění krčních mandlí jako zdroje infekce se snižuje frekvence nachlazení a riziko rozvoje závažných komplikací. Pokud tedy konzervativní metody léčby tonzilitidy nepřinesou výsledky, je nutné kontaktovat odborníka a diskutovat o možnosti operace.

Seznam zdrojů:
  1. Polunina T. A. Tonzilektomie u dětí // Problémy moderní pediatrie. – 2012. – Ročník 11, č. 2. URL: https://vsp.spr-journal.ru/jour/article/viewFile/124/50 (datum přístupu: 14.12.2020. XNUMX. XNUMX).
  2. Merkulová E. P. [a další]. Tonzilektomie v celkové anestezii u dětí: metoda. doporučení / T 57 – Minsk: BSMU, 2010. – 28 s.
  3. Ponkratov S. Tonzilektomie – jak se provádí odstranění mandlí? // Lékařský portál medportal.ru. URL: https://medportal.ru/enc/otolaryngology/tonsil/tonzinectomia/ (datum přístupu: 14.12.2020).